autorka: Kasia Deptuła

Alkoholowa choroba wątroby (ALD) to poważne schorzenie wynikające z długotrwałego spożywania alkoholu, które może prowadzić do nieodwracalnych zmian w wątrobie, takich jak stłuszczenie, zapalenie, a nawet marskość. Dowiedz się, jakie są objawy, metody diagnostyki i możliwości leczenia, aby zrozumieć, jak ważna jest ochrona tego kluczowego narządu.

Spis treści

1. Co to jest alkoholowa choroba wątroby?

• Klasyczny i alternatywny metabolizm etanolu
• Jaka ilość alkoholu powoduje alkoholową chorobę wątroby?
• Jak alkohol oddziałuje na wątrobę?
• Uszkodzenie bariery jelitowej a alkoholowa choroba wątroby

2. Czynniki ryzyka alkoholowej choroby wątroby

• Alkohol i paracetamol
• Płeć jako czynnik ryzyka alkoholowej choroby wątroby

3. Przebieg alkoholowej choroby wątroby
4. Objawy w chorobie alkoholowej wątroby
5. Diagnostyka ALD

• Wyniki badań krwi w ALD

6. Leczenie alkoholowej choroby wątroby

Co to jest alkoholowa choroba wątroby?

ALD (ang. alcoholic liver disease), czyli alkoholowa choroba wątroby, to schorzenie, w którym dochodzi do uszkodzenia miąższu i komórek wątroby (hepatocytów), a przyczyną jest nadużywanie alkoholu. Obejmuje ona różne stadia, począwszy od stłuszczenia, przez alkoholowe zapalenie wątroby, aż po marskość.

Nadmierne spożycie alkoholu to poważny problem zdrowotny i społeczny, który w 2019 roku doprowadził do 580 tysięcy zgonów w Europie. Alkoholowa choroba wątroby była odpowiedzialna za 40% tych zgonów, co świadczy o skali problemu oraz jego wpływie na zdrowie populacji.

Alkohol jest ksenobiotykiem*, który ulega w organizmie metabolizmowi wątrobowemu. Jego nadużywanie może prowadzić do uszkodzenia tego narządu. W aspekcie toksykologicznym uznaje się go za toksynę wielonarządową, uszkadzającą nie tylko wątrobę, ale także serce i mózg.

Trudne pojęcie:

• *ksenobiotyk - to substancja nie będąca naturalnym składnikiem żywego organizmu i pozbawiona wartości odżywczych, a także, która nie jest syntetyzowana przez żywy organizm. to tzw. substancje obce dla organizmu. Innym przykładem ksenobiotyku sa leki.

Klasyczny i alternatywny metabolizm etanolu

Jak zostało wyżej wspomniane, etanol jest metabolizowany w wątrobie w dwóch etapach:

• najpierw do aldehydu octowego (przy udziale dehydrogenazy alkoholowej),

• następnie do kwasu octowego (przy pomocy dehydrogenazy aldehydowej). 

W procesie metabolizmu etanolu powstaje także zredukowana postać NAD+, czyli NADH* (zredukowany dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy). NADH jest produktem ubocznym, który wpływa na zmiany równowagi metabolicznej w komórkach wątroby. Może to prowadzić m.in. do nasilonego gromadzenia się tłuszczy w wątrobie.

W klasycznym metabolizmie alkoholu, szczególnie przy nadmiernym spożyciu, aktywowany jest również mikrosomalny układ oksydacji etanolu (MEOS)**, co prowadzi do powstawania wolnych rodników tlenowych (reaktywnych form tlenu)***.

Wyczerpanie się koenzymu NAD+ w wątrobie, który jest niezbędny do przemian metabolicznych, zarówno w klasycznym szlaku metabolizmu etanolu, jak i w innych reakcjach zachodzących w mitochondriach, prowadzi do przesunięcia się metabolizmu etanolu w kierunku alternatywnych szlaków. Obejmują one mikrosomalny system oksydacji etanolu (MEOS), który wykorzystuje enzymu cytochromu P450****, jakim jest CYP2E1.

W alternatywnym szlaku dochodzi do zwiększonej produkcji reaktywnych form tlenu (ROS - reactive oxygen species), co nasila stres oksydacyjny i prowadzi do uszkodzeń hepatocytów.

Trudne pojęcia:

• *NAD+ to koenzym niezbędny do metabolizmu etanolu w wątrobie, który przekształca się w NADH w procesie utleniania alkoholu.

• **MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System), czyli mikrosomalny układ utleniania etanolu, to alternatywna droga metabolizmu etanolu w wątrobie, która jest aktywowana przy długotrwałym, nadmiernym spożywaniu alkoholu. System ten wykorzystuje enzymy cytochromu P450, głównie CYP2E1, i prowadzi do powstawania wolnych rodników, co sprzyja stresowi oksydacyjnemu i uszkodzeniu wątroby.

• ***Wolne rodniki tlenowe (reaktywne formy tlenu) to wysoce reaktywne cząsteczki tlenu, które powstają podczas procesów metabolicznych i mogą uszkadzać komórki, jeśli ich poziom w organizmie nie jest odpowiednio kontrolowany.

• ***Cytochrom P450 (CYP450) to grupa enzymów obecnych głównie w wątrobie, które biorą udział w metabolizmie wielu substancji, takich jak leki, toksyny i ksenobiotyki. Enzymy te katalizują reakcje utleniania, które ułatwiają eliminację tych związków z organizmu. CYP450 pełni zatem rolę detoksykacyjną.

Jaka ilość alkoholu powoduje alkoholową chorobę wątroby?

Nie można jednoznacznie określić progu spożycia, która wywołuje uszkodzenie wątroby typu ALD. Próg ten jest indywidualny i zależny od wielu czynników.

Przykładowo:

• dzienne spożycie alkoholu na poziomie 25g zwiększa ryzyko marskości (jeden z etapów ALD) o 1,5-3 krotnie w porównaniu do populacji spożywającej alkohol okazjonalnie;

• spożycie 80 g na dobę przez okres dłuższy niż 5 lat może wiązać się z pojawieniem się marskości u 15-20% osób.

Uznaje się, że dawka toksyczna etanolu na dobę przy regularnym piciu wynosi:

• 20-40 g u kobiet

• 60-80 g u mężczyzn.

Są to dane szacunkowe i zależne od szeregu czynników, które zostały opisane w dalszej części artykułu!

Nie istnieje bezpieczna dawka alkoholu – każda ilość alkoholu może negatywnie wpływać na zdrowie, a długotrwałe spożycie nawet umiarkowanych ilości zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby.

Jak alkohol oddziałuje na wątrobę?

Etanol jest toksyną, którą wątroba musi zmetabolizować. W świetle danych naukowych alkohol jest czynnikiem hepatotoksycznym, który wywiera zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie działanie.

• Bezpośrednie działanie alkoholu - w ramach przemian z etanolu powstaje aldehyd octowy – toksyczny metabolit; reaguje on z lipidami, białkami i DNA, prowadząc m.in. do peroksydacji lipidów i uszkodzenia błon komórkowych komórek wątroby.

• Pośrednie działanie etanolu na wątrobę obejmuje zwiększoną produkcję wolnych rodników w wyniku stresu oksydacyjnego, generowanie deficytu tlenowego*, pobudzanie układu immunologicznego oraz uszkodzenie bariery jelitowej, co sprzyja przedostawaniu się endotoksyn do układu wrotnego** i nasileniu stanu zapalnego w wątrobie.

Nadużywanie alkoholu zaburza oksydoredukcyjny potencjał w mitochondrium każdej komórki wątroby.

Trudne pojęcia:

• *Deficyt tlenowy w alkoholowej chorobie wątroby (ALD) to stan, w którym uszkodzona wątroba nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu, co prowadzi do zakłóceń w funkcjonowaniu komórek wątrobowych i nasila procesy uszkodzeń, w tym stres oksydacyjny.
• **Układ wrotny to sieć naczyń krwionośnych, która transportuje krew z narządów układu pokarmowego (takich jak jelita, żołądek, śledziona) do wątroby, gdzie składniki odżywcze i toksyny są przetwarzane i metabolizowane.

Uszkodzenie bariery jelitowej a alkoholowa choroba wątroby

Warto zwrócić uwagę na to, że uszkodzenie bariery jelitowej ma istotną konsekwencję. Jaką? Endotoksyny produkowane przez bakterie jelitowe (pozostające w dysbiozie, zatem zakłóconej równowadze) łatwiej przedostają się do układu wrotnego (transportującego krew z jelit do wątroby). To prowadzi do aktywacji procesów zapalnych w wątrobie. Wynika to z faktu istnienia zależności w ramach tzw. osi jelito-wątroba, która jest czynnościowym powiązaniem mikrobioty jelitowej z funkcjonowanie wątroby. Bakterie jelitowe "porozumiewają się z wątrobą" za pomocą wydzielanych substancji, np. lipopetydów, proteoglikanów, LPS.

Endotoksyny, przedostające się z jelit do wątroby, stymulują komórki Browicza-Kupffera – makrofagi wątrobowe – do uwalniania cytokin, takich jak TNF-α, IL-1β, i IL-6, co inicjuje lokalny stan zapalny. W wyniku tego dochodzi do uszkodzenia hepatocytów, a także do obrzęku miąższu, co zaburza przepływ krwi w mikrokrążeniu. Pogorszony przepływ krwi powoduje niedotlenienie komórek wątroby, co nasila ich uszkodzenia. W takiej sytuacji ma również miejsce wspomniany deficyt tlenowy. Innym elementem, który pobudzają endotoksyny są komórki gwiaździste, które zaczynają produkcję kolagenu w nadmiernych ilościach.

Jakich zmian można spodziewać się w przebiegu ALD? Zależnie od postaci są to:

• alkoholowa choroba wątroby bez marskości - spadek ilości Bacteroidetes, wzrost Proteobacteria;
• alkoholowa marskość wątroby - wzrost ilości Enterobacteriaceae, spadek Lachnospiraceae;
• alkoholowe zapalenie wątroby - wzrost liczby Streptococcus, Enterobacteria, Bifidoabcterium, E. faecalis, E. coli, Proteobacteria; spadek liczby Bacteroidetes; wzrost populacji grzybów z rodzaju Candida.

Czynniki ryzyka alkoholowej choroby wątroby

Wystąpienie choroby alkoholowej wątroby jest zależne od szeregu czynników. Zostały one niżej wymienione i pokrótce scharakteryzowane. Są to:

• wzorzec konsumpcji, gdzie szczególnie szkodliwe jest picie w stylu “binge drinking”, gdzie stężenie etanolu we krwi osiąga pułap powyżej 0,08 g/dl;

• czynniki genetyczne, które przekładają się na alternatywny szlak metabolizmu alkoholu na drodze mikrosomalnej z udziałem układu enzymatycznego w wątrobie jak cytochrom p450 i enzymu 2E1, co wiąże się ze zwiększoną produkcją rodników hydroksylowych (rodzaj wolnych rodników)

• otyłość zwiększa ryzyko stłuszczenia wątroby, w takim stanie wykazuje większą wrażliwość na stres oksydacyjny i prozapalne cytokiny; dlatego alkoholicy z nadwagą są bardziej narażeni na marskość niż osoby bez nadwagi z prawidłową masą ciała, gdzie BMI powyżej 30 zwiększa 2-krotnie ryzyko toksycznego działania alkoholu

• niektóre leki zwiększają hepatotoksyczność alkoholu, np. tamoksyfen (lek antyestrogenowy stosowany w nowotworze piersi), amiodaron (lek na arytmię), metyldopa (lek na nadciśnienie o działaniu ośrodkowym);

• zakażeniem wirusami hepatotropowymi, czyli mającymi powinowactwo do komórek wątroby, np. HCV i HBV, które nasilają proces włóknienia i zwiększają ryzyko marskości.

Inne czynniki ryzyka istotne w rozwoju ALD to również cukrzyca, palenie papierosów i niedożywienie.

Alkohol i paracetamol

W przypadku alkoholowej choroby wątroby jednoczesne stosowanie paracetamolu jest szczególnie niebezpieczne. Paracetamol w połączeniu z alkoholem może wywierać nasilone działanie hepatotoksyczne, co zwiększa ryzyko poważnych uszkodzeń wątroby.

Co warto zapamiętać w tym temacie? Nadmierne spożywanie alkoholu prowadzi do wyczerpania rezerw glutationu – jednego z kluczowych antyoksydantów zmagazynowanych w wątrobie, który neutralizuje toksyczne metabolity, w tym także metabolity etanolu. Jest kluczowy w detoksykacji wielu ksenobiotyków, czyli substancji obcych dla organizmu.

Dlaczego najpierw wspominam o glutationie? W normalnych warunkach NAPQI (N-acetylo-p-benzochinoimina) - jeden z metabolitów paracetamolu (powstaje go 5-10%) jest sprzęgany z glutationem, co pozwala na jego bezpieczną eliminację. Jednak, gdy poziom glutationu jest niski, np. z powodu nadmiernego spożycia alkoholu, organizm nie jest w stanie skutecznie neutralizować NAPQI, co może prowadzić do uszkodzenia wątroby i rozwoju toksyczności paracetamolu. Alkohol indukuje także aktywność enzymu CYP2E1, co zwiększa produkcję NAPQI, nasilając toksyczność nawet przy standardowych dawkach leku.

Płeć jako czynnik ryzyka alkoholowej choroby wątroby

Kobiety są bardziej narażone na rozwój alkoholowej choroby wątroby (ALD) niż mężczyźni z kilku powodów związanych z różnicami biologicznymi.

Po pierwsze, kobiety mają mniejszą objętość dystrybucji* alkoholu w organizmie, co wynika z większej zawartości tkanki tłuszczowej i mniejszej ilości wody w organizmie w porównaniu do mężczyzn. Oznacza to, że przy tej samej ilości spożytego alkoholu jego stężenie we krwi będzie u kobiet wyższe, co zwiększa ryzyko toksycznych uszkodzeń wątroby.

Po drugie, kobiety mają mniejsze zdolności do metabolizowania alkoholu w jelitach, co wynika z niższej aktywności izoenzymu** dehydrogenazy alkoholowej (ADH), który występuje przede wszystkim w wątrobie. W rezultacie mniej alkoholu jest przekształcane przed wchłonięciem do krwi, co sprawia, że większa jego ilość dociera do wątroby, obciążając ją bardziej niż u mężczyzn.

Po trzecie, estrogen (żeński hormon płciowy), odgrywa rolę w zwiększeniu ryzyka ALD u kobiet, ponieważ opóźnia opróżnianie żołądka. W efekcie wydłuża czas kontaktu alkoholu z błoną śluzową żołądka i zwiększa jego wchłanianie. 

Po czwarte, kobieca wątroba jest bardziej wrażliwa na wiele endotoksyn pochodzących z jelit, które przedostają przez wspomniany układ wrotny do wątroby. Tam wywołują lokalne procesy zapalne, co zwiększa ryzyko uszkodzenia hepatocytów.

Trudne pojęcia:

• *Objętość dystrybucji to parametr farmakokinetyczny, który opisuje, jak szeroko lek lub substancja rozprowadza się w organizmie – czyli jaka ilość substancji znajduje się w tkankach w porównaniu do osocza krwi. Gdy objętość dystrybucji jest mała, oznacza to, że większość substancji pozostaje w krwiobiegu i nie przenika w dużej ilości do tkanek, pozostając głównie w osoczu.
• **Izoenzym to różna forma tego samego enzymu, która katalizuje tę samą reakcję chemiczną, ale występuje w różnych tkankach lub narządach i może mieć nieco odmienne właściwości.

Przebieg alkoholowej choroby wątroby

Zmiany zachodzące w strukturze wątroby mogą przybierać różne formy, które mogą występować zarówno samodzielnie lub współistnieć ze sobą. Poszczególne postaci ALD obejmują:

• stłuszczenie – gromadzenie się tłuszczu w komórkach wątroby;

• włóknienie – tworzenie się tkanki bliznowatej, która ogranicza funkcje wątroby;

• alkoholowe zapalenie wątroby – stan zapalny wątroby, często z towarzyszącą martwicą komórek;

• marskość – zaawansowane uszkodzenie wątroby, w którym normalna tkanka zastępowana jest przez tkankę bliznowatą, co powoduje poważne zaburzenia funkcji wątroby.

Inną zmianą, która może wystąpić u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby, zwłaszcza u tych, którzy mają marskość, jest rak wątrobowokomórkowy.

W długotrwałym przebiegu alkoholowej choroby wątroby mogą występować różne zmiany w komórkach wątroby, takie jak:

• wielkokropelkowe stłuszczenie – duże krople tłuszczu gromadzące się w komórkach wątroby;

• zwyrodnienie obrzękowe hepatocytów – obrzęk komórek wątrobowych, który może prowadzić do ich dysfunkcji;

• martwica komórek wątroby – obumieranie komórek wątrobowych;

• nacieki zapalne – obecność komórek zapalnych, takich jak granulocyty obojętnochłonne, które sygnalizują stan zapalny.

Stan zapalny w wątrobie powoduje, że w jej tkankach odkładają się komórki zapalne, co stymuluje produkcję kolagenu i prowadzi do powstawania tkanki bliznowatej (włóknienia).

Objawy w chorobie alkoholowej wątroby

Objawy alkoholowej choroby wątroby (ALD) mogą się różnić w zależności od stadium choroby. Na początku choroba często przebiega bezobjawowo lub z niewielkimi objawami, które są mało specyficzne i łatwo je przeoczyć.

Do wczesnych objawów ALD należą:

• objawy dyspeptyczne – takie jak nudności, wzdęcia;

• uczucie gniecenia w nadbrzuszu – szczególnie w przypadku stłuszczenia wątroby;

• powiększenie wątroby (hepatomegalia);

• spadek masy ciała;

• wymioty;

• biegunka;

• brak apetytu.

W przypadku zaostrzenia choroby mogą wystąpić:

• silny ból w nadbrzuszu;

• gorączka;

• żółtaczka – zażółcenie skóry i białek oczu;

• pajączki naczyniowe – drobne, rozgałęzione naczynia krwionośne widoczne na skórze;

• rumień dłoni;

• objawy feminizacji u mężczyzn, np. zanik jąder (atrofia), ginekomastia (powiększenie piersi) oraz spadek libido;

• encefalopatia wątrobowa*;

• wodobrzusze – nagromadzenie płynu w jamie brzusznej.

Trudne pojęcie:

• *Encefalopatia wątrobowa to zaburzenie funkcji mózgu wynikające z upośledzonej detoksykacji toksyn przez uszkodzoną wątrobę, co prowadzi do gromadzenia się szkodliwych substancji, takich jak amoniak, we krwi. Objawia się ona zaburzeniami świadomości, zmianami zachowania, a w ciężkich przypadkach nawet śpiączką.

Diagnostyka ALD

Rozpoznanie ALD skupia się na kilku typowych krokach, są nimi:

• wywiad lekarski – obejmuje historię spożywania alkoholu, objawy oraz styl życia pacjenta;

• badanie fizykalne – obejmuje badanie palpacyjne brzucha w celu oceny hepatomegalii oraz poszukiwanie dodatkowych oznak, takich jak zażółcenie skóry lub białek oczu, rumień dłoni, czy pajączki naczyniowe na skórze;

• badania laboratoryjne – pomagają ocenić funkcję wątroby i stan zapalny (opisane poniżej);

• badania obrazowe – np. USG jamy brzusznej, elastografia, które pozwalają ocenić zmiany strukturalne w wątrobie.

Niekiedy zleca się również wykonanie biopsji, jednak należy pamiętać, że jest to metoda inwazyjna, zlecana głównie wtedy, gdy inne metody diagnostyczne nie dają jednoznacznych wyników.

Wyniki badań krwi w ALD

W diagnostyce alkoholowej choroby wątroby (ALD) istotne są wyniki badań krwi, które mogą wskazywać na uszkodzenie tego narządu.

Często obserwuje się wzrost aktywności enzymów wątrobowych jak:

• AST (ASPAT) > ALT (ALAT), co jest charakterystyczne dla uszkodzenia wątroby wywołanego alkoholem; ALT (ALAT) jest enzymem bardziej specyficznym dla wątroby, natomiast AST (ASPAT) znajduje się także w innych tkankach, np. w mięśniach;

• GGT (gamma-glutamylotransferazy, znanej również jako GGTP) jest również typowy dla długotrwałego nadużywania alkoholu, ale również uszkodzeń polekowych wątroby;

Inne odstępstwa w parametrach przy ALD to:

• wzrost stężenia bilirubiny we krwi, co może prowadzić do żółtaczki (zażółcenia skóry i białek oczu);

• wydłużony czas protrombinowy, ponieważ wątroba produkuje wiele czynników krzepnięcia krwi;

• wzrost przeciwciał z klasy IgG i IgA  – może świadczyć o przewlekłym stanie zapalnym;

• leukocytoza – zwiększona liczba białych krwinek we krwi w przebiegu np. stanu zapalnego;

• niedokrwistość makrocytarna – rodzaj anemii, w której czerwone krwinki są powiększone; może być związana z niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego, co jest typowe u osób nadużywających alkoholu, ponieważ alkohol negatywnie wpływa na wchłanianie tych witamin, a także jest wynikiem niedożywienia;

• trombocytopenia – obniżona liczba płytek krwi, która może wynikać zarówno z uszkodzenia wątroby, jak i z powiększenia śledziony (splenomegalii).

Leczenie alkoholowej choroby wątroby

W ramach leczenia alkoholowej choroby wątroby (ALD) wykorzystuje się kilka różnych terapii:

• abstynencja alkoholowa – kluczowy element leczenia, wspierana lekami, np. naltreksonem, disulfiramem;

• hiperalimentacja – dostarczenie dużej ilości składników odżywczych (makro i mikroelementy) w celu wsparcia regeneracji wątroby, np. poprzez żywienie pozajelitowe;

• glikokortykosteroidy – stosowane w przypadku alkoholowego zapalenia wątroby (AH);

• leki wspierające funkcjonowanie wątroby – np. sylimaryna, fosfatydylocholina.

Ostateczną opcją leczenia ALD jest transplantacja wątroby.

Ostatnie wpisy

mgr farm. Kasia Deptuła

Medyczny Akapit we własnej osobie. Copywriterka, farmaceutka, psia mama, miłośniczka post-rocka. Uwielbiam kawę.

— 2024 —

medyczny akapit

zdrowa porcja contentu bez recepty!

email: info@medycznyakapit.com

tel. 792 746 165